(相关资料图)

【所属科室】呼吸科

【基本资料】患者，男，71岁

【主诉】吞咽困难伴气短一月

【其他检查】胃镜发现距门齿34～40cm食管右侧壁外压性改变，管腔外压约2/3。

【影像图片】

【讨论问题】如何诊断？

【医学影像APP用户讨论】

评论：后纵隔占位，食管下端受压左移、左心房受压，病灶边界清晰。其有完整包膜，增强后呈不均质强化，其内密度不均、内有囊变区。与肺内组织分界清晰。考虑：1.神经源性肿瘤；2. 纵隔型肺癌。

【结果】

病理诊断：鳞状细胞癌浸润（中分化）

【病例小结】

纵隔型肺癌是肺癌的一种特殊类型，其形成机制有以下几点：中央型肺癌合并肺不张，紧贴纵隔，并完全包裹肺门肿块和肿大的淋巴结；纵隔胸膜下的肺癌同时向肺内和纵隔发展；从大支气管发生的中央型肺癌向纵隔发展，或尚在纵隔内走行的大的支气管发生的肺癌；，有时可显示一支或数支增粗、迂曲之血管或受侵情况。外缘毛糙、分叶，内缘与纵隔间脂肪线影、锐角相交，支气管改变以及肺内继发性改变、转移征象，均提示病变的肺内起源性质。

纵隔型肺癌的CT表现：1、纵隔中央型肺癌CT表现为：平扫肿块多为结节状，可有分叶，增强后呈不均匀强化；纵隔肺门肿大淋巴结平扫时密度均匀，边界尚光滑，增强后边缘强化明显；亦可见其他表现，如不张的肺叶紧贴于纵隔、病灶远端点片状阻塞性肺炎等。2、纵隔隐匿型肺癌CT表现为：纵隔广泛淋巴结融合成团块状，左下肺后纵隔旁见小结节状软组织影，增强后呈均匀强化。3、纵隔周围型肺癌CT表现为：平扫表现为贴近纵隔的肿块呈分叶状，有毛刺或棘状突起,增强后有均匀强化、外围强化及不均匀强化等；病灶内可有钙化，少数见支气管气相；受累支气管可表现为管壁增厚、管腔狭窄及阻塞；远端有阻塞性肺炎及肺不张。具体说来，纵隔周围型肺癌可有下属表现：1）肿瘤直接征象：①肿块贴近纵隔并向纵隔侵犯，瘤体大部分位于纵隔，前纵膈最多见，后纵隔次之，中纵膈较为少见；②肿瘤分叶征较常见；③四分之一肿块内部可有中心性坏死，CT值约2～17HU；④肿瘤多为不均质强化，其强化幅度约20～40HU；⑤较少病灶内可见砂粒样钙化，钙化灶CT值可达105～157HU。2）瘤肺界面：大多数病例肿块与肺组织界面非常毛糙，局部肺纹理可伸入肿块；约四分之一病例在肺窗上肿块边缘可见毛刺或棘状突起。这是因为肿瘤起源于肺组织，在瘤肺界面仍有周围型肺癌的特点，如毛刺、棘突影以及一些增粗肺纹理影。这是纵隔型周围型肺癌重要CT征象。有文献报道纵隔胸膜下周围型肺癌肿块边缘与纵隔胸膜呈锐角相交，但是肿块与纵隔胸膜呈钝角者更为常见，主要因为肿瘤体积较大，瘤体与胸膜接触面较大，因此该征象对诊断直径＞3cm的纵隔胸膜下周围型肺癌价值不大；而瘤体＜3cm的肺癌还是有一定的鉴别价值。3）病灶与纵隔大血管的关系：纵隔血管表现为受压移位，以上腔静脉受压最为常见，上腔静脉变扁或消失不显影，临床上出现上腔静脉综合征。⑷远处转移：纵隔型周围型肺癌病情多已是晚期，因此常见远处转移，其中以淋巴结转移最为常见，其次为胸膜转移。

鉴别诊断：1.食道起源病变可结合胃镜、GI检查可以排除食道肉瘤、间质瘤。2.神经源性肿瘤：绝大多数发生于后纵隔脊柱旁沟处，少数肿瘤可部分发生在椎间孔内，使肿瘤呈哑铃状生长。病理上良性占多数 。较少见的副神经节可发生的良、恶性嗜铬细胞瘤，能分泌肾上腺素，临床上呈波动较大的高血压，可资鉴别。

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